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Contraception (4) Mémo)

Préambule

Légende

Phase
M = monophasique (dosage constant)
B = biphasique (dosage en progestatif variable dans le cycle)
T = triphasique (dosage en progestatif et en EE variable dans le cycle)

Climat
O = oestrogénique (effet oestrogénique dominant)
P = progestatif (effet progestatif dominant)

Génération : selon progestatif
1ère (noréthistérone)
2e (norgestrel)
3e (norgestimate, désogestrel, gestodène)
Cas particulier : cyprotérone

Toutes les pilules oestroprogestatives du marché français sont discontinues (plaquettes de 21 cp) , à l'exception de :
- Varnoline continu (idem Varnoline + 7 cp placebo)
- Minesse et Melodia (24 cp actifs + 4 cp placebo)

Comment choisir parmi les oestro-progestatives ?

Dernières recommandations HAS (dec 2004) : Aucune donnée ne permet, en termes d'efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d'un type particulier de pilule oestroprogrestative (selon sa génération ou son caractère mono-, bi-, ou triphasique).

- Indice de Pearl comparable pour toutes (0,1% lors des essais thérapeutiques qui écartent les erreurs d'observance, donc 6 à 8% en pratique réelle)
- Pilule bi et tri phasique : limitent les spottings et mastodynies prémenstruelles sur insuffisance lutéale. En pratique les mono et biphasiques sont généralement mieux tolérées, les triphasiques répondent à des cas particuliers
- Pilule de 3e génération : aucune amélioration démontrée de la balance bénéfice-risque ni de la tolérance, biais de sélection majeurs dans les études réalisées jusqu'à présent.
Intérêt du climat oestrogénique.
Aucune n'est remboursée (mais délivrance gratuite au Planning Familial pour mineures et non-assurées sociales).
10 à 12€ la plaquette, tarif libre fixé par chaque pharmacie (contre <3€ pour les remboursées à 65%)

En pratique, déterminer si possible le profil hormonal de la patiente
- Dominante oestrogénique (cycles réguliers, règles abondantes et douloureuses, mastodynies) : proposer un contraceptif à climat progestatif, ou oestrogénique faiblement dosé

Plaquettes de 28 cp, doivent être prises en continu 365 jours par an, à heure fixe, sans interruption y compris pendant les règles.

Intérêt
Alternative aux oestroprogestatifs, notamment en cas de contre-indication vasculaire ou métabolique à l'oestradiol.

Limites :
- Troubles du cycle fréquents +++ (aménorrhée, irrégularités, spotting) chez 70% des patientes
- Kystes fonctionnels ovariens
- Peuvent aggraver acné, pilosité chez patientes sensibles
- Signes d'hyperoestrogénie (mastodynies, oedèmes cycliques, douleurs pelviennes), amélioration possible par adjonction de progestatif (Duphaston 2cp/j du 16 au 25e jour du cycle...si persistance d'un cycle !)

Attention :
Durée d'action de Microval = 27h, un retard de prise de 3h suffit à stopper l'effet contraceptif (contre 12h pour les oestroprogestatives et Cérazette).
3% des demandes d'IVG sont sous Microval (Le Concours Médical 2006 ;128(25/26):1059-1062)
Prescription conjointe d'une boîte de Norlevo en réserve ?

Cérazette, dernière arrivée sur le marché, a une activité antigonadotrope suffisante pour bloquer l'ovulation. Sécurité d'emploi supérieure (seule microprogestative avec retard toléré de 12h dans l'AMM), et possible amélioration du syndrome prémenstruel.
A préférer à Microval Le Concours Médical 2006 ;128(25/26):1059-1062 mais non remboursée (environ 10€ la plaquette contre 1,68€ remboursés pour Microval)

1ère prescription de pilule

Recommandations HAS (dec 2004) : pour l'ado, la contraception de référence demeure oestroprogestatif + préservatif.

Recevoir si possible la patiente sans ses parents (2001 : les parents d'une mineure n'ont pas à être informés).
Consacrer l'exclusivité de la consultation à faire le point : sexualité/prévention des MST/modes de contraception habituels et d'urgence.
Recherche d'antécédants HTA, thrombose, diabète, dyslipémie, gynéco-obstétrical.
Tabagisme, pratiques sexuelles à risque infectieux ?

Examens préalables à l'initiation d'une pilule
Pour une prescription initiale de contraceptif hormonal chez une patiente asymptomatique, en l'absence d'antécédant personnel/familial, le seul examen requis est la prise de tension artérielle (recommandation OMS).
Dans ce contexte, l'examen gynéco systématique + frottis n'est pas justifié (cf. infra), idem pour la prise de sang.

A 16 ans, la prévention de l'IVG, de la MST et du tabagisme sont sans doute plus rentables et certainement moins anxiogènes qu'un 1er examen au speculum...

Ces examens pourront être reportés à une consultation ultérieure, voire confiés à un confrère gynécologue si finalement la patiente souhaite dissocier son suivi gynéco-obstétrical de son suivi général.
En revanche, ce report ne doit surtout pas retarder l'initiation de la contraception ! Et pour une durée suffisante (ex. 6 mois, maximum autorisé pour la pilule = 12 mois).
Pas d'ordonnances-chantage "pour 3 mois, et revenez me voir avec la prise de sang pour votre renouvellement", régulièrement pourvoyeuses de demandes d'IVG...

Surveillance biologique
Cholesterol total, triglycérides et glycémie à jeun, dans les 3-6 mois, puis tous les 5 ans.
En cas d'antécédent de dyslipémie, un premier bilan est requis avant tout oestro-progestatif, et sera renouvelé dans les 3-6 mois.
Un bilan d'hémostase n'est pas justifié.
En cas d'antécédant personnel/familial d'anomalie de l'hémostase ou thrombose documentées, avis spécialisé hémato ou interniste (progestatif et DIU ne sont pas contre-indiqués).

Le tabagisme n'est pas une contre-indication aux oestro-progestatifs avant 35 ans.
Au delà, contraception sans oestradiol (microprogestatif, implant, DIU...).

Frottis cervico-vaginal de dépistage

2 sources "officielles" discordantes

1) Conférence de consensus Lille 1990
- toute femme de 25 à 65 ans
- 2 frottis à 1 an d'intervalle
- puis 1 frottis tous les 3 ans
Toujours d'actualité selon ANAES en 2004

2) Référence Médical Opposable 1994 (donc caractère contraignant)
- commencer à 20 ans si activité sexuelle
- tous les 3 ans en alternance avec une colposcopie
- tous les ans si facteur de risque
RMO abrogée en 1997 sous la pression des professionnels concernés.


En pratique :
- non justifié avant les premiers rapports
- débuter à 25 ans
- possibilité de débuter à 20 ans, si patiente le désire ou si 1ers rapports précoces
- 2 frottis à 1 an d'intervalle puis tous les 3 ans
- frottis plus rapprochés : laissé à l'appréciation du professionnel

Pourquoi "tous les 3 ans" ?

(ANDEM-ANAES-HAS)

A quel moment commencer ?

^{En l'absence de contraception antérieure :}
- Pilule, anneau vaginal : 1er jour des règles
- Implant : pendant les règles
- DIU : après les règles

Contraception d'urgence

- Norlevo (norgestrel 1,5 mg)
1 cp en 1 prise le plus tôt possible
Aucune contre-indication
Efficacité à 24-48-72h : 95-85-58%
Effets secondaires : nausée (20%), douleur abdo (20%)
En vente libre en pharmacie (7,60€), remboursé si ordonnance, gratuit et anonyme pour les mineures (pharmacie, planning familial, infirmerie scolaire)
Utilisation répétitive et opportuniste moins efficace et plus délétère sur le cycle qu'une contraception continue.

- Stédiril selon protocole de Yupze (ou Tétragynon)
2 cp à renouveler 12h plus tard
Efficacité à 24-48-72h : 77-36-31%
Anti-émétique préalable, renouveler la prise si vomissement.
Supplanté par Norlevo, en terme d'efficacité de tolérance.

- DIU au cuivre
Méthode la plus efficace (99,9%) quel que soit le moment du cycle.
Jusqu'à 5 jours après date présumée d'ovulation.
Seule réserve : délai de prise en charge médicale pour la pose...